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          傲雪崧 / 經典 / 《傷寒論》六經辨證論治與八綱八法

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          《傷寒論》六經辨證論治與八綱八法

          2014-10-25  傲雪崧

          《傷寒論》六經辨證論治與八綱八法

          萬友生


          一、 傷寒六經的八綱辨證

          《傷寒論》六經病篇貫穿著陰陽表里寒熱虛實的八綱辨證,其中并以陰陽為辨證總綱。如太陽病篇指出:“病有發熱惡寒者,發于陽也;無熱惡寒者,發于陰也。”第7條不冠以“太陽病”,而冠以“病有”二字,可見是泛指六經病而言。柯韻伯《傷寒論注》列此條于《傷寒總論》之首作為總綱固然是對的,但他局限于太陽病來解釋“發于陽”和“發于陰”之陰陽,是概括六經之三陰三陽而言。所謂“發于陽”,即發于三陽,由于寒邪侵犯三陽,體內陽氣亢進,正氣抗邪有力,正陽亢進則發熱,寒邪收引則惡寒,故“發熱惡寒”。屬于太陽的多見頭項背腰強痛,屬于陽明的多見頭額眉心連目眶脹痛,屬于少陽的多見頭角掣痛昏眩胸脅滿痛。所謂“發于陰”,即發于三陰,由于寒邪侵犯三陰,體內陽氣衰退,正氣抗邪無力,正陽衰退則無熱,寒邪收引則惡寒,故“無熱惡寒”。屬于太陰的多見腹滿時痛吐利不渴食不下,屬于少陰的多見脈微細但欲寐,屬于厥陰的多見寒厥吐蛔或少腹痛引入陰筋或巔頂頭痛。柯氏把本條和第3條“太陽病,或已發熱,或未發熱”相提并論,認為“已發熱”就是發熱惡寒的發于陽,“未發熱”就是無熱惡寒的發于陰。前者尚是,后者則非。因為“未發熱”的“未”字和“無熱”的“無”字是不能等同的。太陽傷寒發熱的或“己”或“未”是遲早問題,終久必發熱(由于正陽亢進之故);三陰傷寒的“無熱”,則是始終不發熱(由于正陽衰退之故)。柯氏不僅認為第3條“未發熱”是太陽病發于陰,而且認為第188條“不發熱而惡寒者”是陽明病發于陰,第266條“傷寒脈弦細”是少陽病發于陰,并強調指出:“發陰,指陽證之陰,非指直中于陰”,這就未免求深反晦了。至其所謂“三陰之反發熱者,便是發于陽”,則恰自證其前言之非,因為這正能說明傷寒直中三陰本來是無熱的;若三陰傷寒而反見發熱,如第301條“少陰病,始得之,反發熱,脈沉者”,則是因為寒中少陰而又外傷太陽之故,由于寒邪直中少陰,故脈沉,由于寒邪外傷太陽,故發熱。這里還可以與太陽病篇第94條“病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當救其里,宜四逆湯”對照,太陽傷寒本來是脈浮的;若太陽傷寒而反見脈沉,則是因為寒邪外傷太陽而又內中少陰之故,由于寒傷太陽,故發熱頭身痛,由于寒中少陰,故脈沉。這兩條都屬變法,顯然不應與第7條“病有發熱惡寒者,發于陽也;無熱惡寒者,發于陰也”的常法相提并論。如果常變不分,那就概念不清了。我們只應在理解發熱惡寒者發于三陽和無熱惡寒者發于三陰的常法的同時,注意到也有發熱惡寒者發于三陰(如第301條)和無(未)熱惡寒者發于三陽(如第3條)的變法,而不應把它們混淆起來。這就是傷寒六經辨證的陰陽總綱。

          而在這陰陽總綱下的六經辨證中又無處不體現著表里寒熱虛實。總的看來,六經中的三陽病,多見表、熱、實證,但也有里、寒、虛證;六經中的三陰病,多見里、寒、虛證,但也有表、熱、實證。例如:

          太陽病雖以惡寒發熱頭項背腰強痛脈浮不渴等表寒證為主,其中并分無汗脈緊者屬表寒實證和汗出脈緩者屬表寒虛證;但又有“發熱而渴,不惡寒”第6條的表熱證和少腹滿小便不利第130條的里寒蓄水證以及少腹硬滿小便自利第128條的里熱蓄血證。

          陽明病雖以但熱不寒“五大一黃”或“痞滿燥實堅”等里熱實證為主,但又有津氣空虛而脈浮芤第248條和“津液內竭”第235條以及“其脾為約”第249條而大便硬的里熱虛證,還有“食谷欲嘔”第245條的里虛寒證。

          少陽病雖以往來寒熱胸脅滿痛痞硬喜嘔不欲飲食口苦目眩耳聾等半表半里寒熱虛實錯雜證為主,但又常兼太陽而伴有表寒虛證第151條,或兼陽明而伴有里熱實證第106條。

          三陰雖以但寒不熱的里寒虛證為主,其中并分: 腹滿時痛吐利不渴食不下的屬太陰里寒虛證,脈微細但欲寐的屬少陰里寒虛證,巔頂頭痛或少腹痛引入陰筋或寒厥吐蛔的屬厥陰里寒虛證;但又有里虛兼表證,還有熱化里實證和熱化里虛證。

          在六經病中,還有表里寒熱虛實錯雜證,如表寒里熱實證第38條、表里俱熱實證第34條、表里俱寒虛證第168條、表實里虛寒證第301條、表虛里實熱證第279條等等。

          此外,還有表里寒熱虛實的疑似證(如第56條)和真假證(如第11條),如果稍有疏忽,必致誤診誤治。

          二、 傷寒六經的八法論治

          《傷寒論》六經病篇充滿著汗、吐、下、和、清、溫、消、補的八法論治。例如汗法之用麻黃湯,吐法之用瓜蒂散,下法之用承氣湯,和法之用小柴胡湯,清法之用白虎湯,溫法之用四逆湯,消法之用小陷胸湯,補法之用炙甘草湯等等。其中更為完善是:

          1表寒證的汗法

          以麻黃湯和桂枝湯為主方。太陽表寒實證用麻黃湯峻汗逐邪,太陽表寒虛證用桂枝湯緩汗養正,這是太陽病表寒證的兩大汗法。并因其加減法最多,而能充分適應病情復雜的需要。就麻黃湯加減法而言,如表寒里飲證之用小青龍湯,表寒里熱證之用大青龍湯(表寒重而里熱輕)或麻杏甘石湯(里熱重而表寒輕)等。就桂枝湯加減法而言,如太陽表寒虛而兼陽明里熱實證之用桂枝加大黃湯,太陽表寒虛而兼少陽半表半里寒熱虛實錯雜證之用柴胡桂枝湯,太陽表寒虛而兼太陰里寒虛證之用桂枝人參湯,太陽表寒虛而兼少陰里寒虛證之用桂枝加附子湯,太陽表寒虛而兼厥陰里寒虛證之用當歸四逆加吳茱萸生姜湯等。由此可見,在汗法的麻桂加減法中,又包含著兼下、兼和、兼清、兼溫、兼補等法,其妙用并不局限于太陽,而實遍及于六經。

          2半表半里寒熱錯雜證的和法

          以小柴胡湯為主方。由于少陽病位在半表半里,病情屬寒熱虛實錯雜,所以只宜采用和法,而非單行汗、吐、下、清、溫、消、補等法所能取效。小柴胡湯方以柴胡和其半表半里為主,而以姜夏芩參草棗和其寒熱虛實為輔,獨具特色。它與桂枝湯的從表和其榮衛,半夏瀉心湯的從里和其寒熱虛實等方不同之處,主要在于柴胡的和解半表半里,而這則是其他方藥所不能代替的。至于小柴胡湯方的加減法,主要是: 少陽病兼太陽的柴胡桂枝湯的和兼汗法,少陽病兼陽明的大柴胡湯的和兼下法。

          3里熱證的清、下法

          以白虎湯和承氣湯為主方。白虎湯的清法和承氣湯的下法主要用于陽明病里熱實證,即陽明里熱外蒸的,宜用白虎湯以清熱救津;陽明里熱內結的,宜用承氣湯以急下存陰。若陽明胃熱太盛以致津氣空虛的,則宜用白虎加人參湯以清熱生津益氣;若陽明腸熱太盛以致津液內竭的,則宜用蜜煎導而通之。這又屬于陽明里熱虛證了。但傷寒熱化證并不局限于陽明,其他各經都有,因而白虎、承氣湯也適用于它經的熱化證。例如: 太陽病表熱迫肺“汗出而喘”之用麻杏甘石湯(寓白虎法),少陽病“熱結在里”腹脹不大便之用大柴胡湯(寓承氣法),太陰病“其脾為約”大便硬之用麻子仁丸(寓承氣法),少陰病三急下證之用大承氣湯,厥陰病熱厥之用白虎湯和承氣湯等等。此外,在里熱實證中還有:“利遂不止”之用葛根芩連湯,“熱利下重”之用白頭翁湯或黃芩湯或四逆散,濕熱發黃之用茵陳蒿湯、枝子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯,熱郁心胸(懊)之用梔子豉湯;在里熱虛證中還有: 心煩不眠之用黃連阿膠湯或豬苓湯,咽痛胸滿心煩之用豬膚湯,等等。

          4里寒證的溫、補法

          以理中湯,四逆(加人參)湯,吳茱萸湯為主方。其中理中湯溫補太陰陽氣以祛寒,四逆(加人參)湯溫補少陰陽氣以祛寒,吳茱萸湯溫補厥陰陽氣以祛寒。但三陰里寒虛證的溫補法,以少陰病篇最為完備,如附子、真武、白通、通脈、桃花等法。若三陰里寒而兼表寒的,則有太陰里虛兼表的桂枝人參湯法,少陰里虛兼表的麻黃細辛附子湯法,厥陰里虛兼表的當歸四逆湯及其加吳茱萸生姜湯法等。以上是就陽虛證而言。若就陰陽氣血俱虛證來說,則有炙甘草湯和芍藥甘草附子湯的陰陽氣血雙補之法。《傷寒論》中的里寒證雖然多見虛證而宜用溫補法,但也有見實證而宜用溫下法的,如三物白散之治“寒實結胸”等。

          還有必須提出討論的是,仲景治療表里同病之證,不外先表后里、先里后表和表里同治三法。如第92條“本發汗,而復下之,此為逆也,若先發汗,治不為逆;本先下之,而反汗之,為逆,若先下之,治不為逆。”即指治療表里同病的先表后里或先里后表兩法而言。由于表里同病,既有可汗之表證,又有可下之里證,究竟應該先用汗法解其表而后用下法攻其里還是應該先用下法攻其里而后用汗法解其表?必須根據其表里病情的緩急而定。即: 表急于里的,當先治其表,而后治其里。如第169條“傷寒大下后,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。”和第109條“太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,當先解其外,外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜核承氣湯”是其例。里急于表的,當先治其里,而后治其表。如第128條“太陽病,六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太陽隨經瘀熱在里故也,抵當湯主之”是其例。如果不顧其表里病情的緩急,而在汗下治法上倒行逆施,本當先汗而反先下,或本當先下而反先汗,則為逆治。有人認為,表里同病的治法當視其里之虛實而定,即表病而里實者,當先解其表,而后攻其里;表病而里虛的,當先救其里,而后解其表。這種認識是不夠全面的。因為表病而里實或里虛的,仍然要根據病情的緩急來確定表里先后治法。雖然表病而里實的,多宜先解其表而后攻其里,如第169條是其例,但也有的是可以先攻其里的,如第128條雖太陽病表證仍在,但因少腹硬滿,小便自利,其人發狂,里證急于表證,故可先用抵當湯攻其里是其例;雖然表病而里虛的,多宜先救其里而后解其表,如第93條(由于里證下利清谷急于表證身疼痛,故宜急用四逆湯先溫其里)是其例,但也有的是可以先解其表的,如第276條(“太陰病”是里虛在脾,而“脈浮”又病在表,其所以“可發汗,宜桂枝湯”者,是因里虛未甚,而病偏于表之故)是其例。以上是就表里同病的先表后里和先里后表兩法而言。但是我們應該看到,仲景對表里同病之證,更多的是采用表里同治之法(其方幾乎占了全書113方的三分之一),而這類表里同病之證和表里同治之法,在臨床上則是更為多見和常用的。我認為仲景常用表里同治之法處理表里同病之證,是在復雜病情中,抓住重點,照顧全面的另一種更為巧妙的手法。例如: 表寒里熱證之用大青龍湯或麻杏甘石湯,前方即側重于表寒(方中麻桂用量重于石膏),后方即側重于里熱(方中石膏用量重于麻黃);表實里虛證之用麻黃細辛附子湯或麻黃附子甘草湯,前方則側重于表實(方中只用附子一味治里虛,而用麻黃、細辛二味治表實),后方則側重于里虛(方中只用麻黃一味治表實,而用附子、甘草二味治里虛);上熱下寒證之用烏梅丸,則側重于下寒(方中只用黃連、黃芩二味治上熱,而用附子、干姜、桂枝、蜀椒、細辛五味治下寒),等等。由此可見,仲景處理表里同病之證的手法是很靈活的。我們必須深入領會,全面掌握,決不可抱有成見(如認為表里同病的治療原則必須是先表后里等)。

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